Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor chronische pijn?

Vanwege de complexe aard ervan vereist de behandeling van chronische pijn een multidisciplinaire aanpak. Naast medicatie worden vaak ook andere opties zoals psychotherapie en fysiotherapie overwogen. Blijf lezen om meer te weten te komen!

Chronische pijn wordt geclassificeerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt. In de meeste gevallen heeft ze een welomschreven organische oorzaak, zodat artsen van de behandeling van de bron van de pijn een prioriteit zullen maken.

Maar veel kwalen gaan in de loop van hun ontwikkeling gepaard met intens pijnlijke perioden die behandeling vereisen. Daartoe behoren kanker, reumatoïde artritis, fibromyalgie, spondylitis ankylopoetica, en vele andere.

We hebben een artikel opgesteld met de belangrijkste therapeutische maatregelen die artsen bij de behandeling van deze patiënten gebruiken. We behandelen medicijnen, psychologische therapieën, fysiotherapie en aanvullende behandelingen. Blijf lezen voor alle details!

Behandeling van chronische pijn met medicijnen

Geneesmiddelen zijn de eerste lijn van behandeling voor chronische pijn. Artsen houden bij het voorschrijven van pijnstillers rekening met de onderliggende ziekte, de intensiteit van de pijn, economische factoren en een risico/baten analyse.

Artsen schrijven pijnstillers vaak voor in combinatieformules om hun effect te versterken. In de meeste gevallen passen patiënten daarnaast ook secundaire behandelingen toe, zoals fysiotherapie. Hierna geven we je een overzicht van de belangrijkste medicijnen die patiënten gebruiken.

Niet-steroïde ontstekingsremmers

Ook bekend als NSAID’s, zijn ze de meest gebruikte pijnstillers op wereldschaal. Ze omvatten ibuprofen, acetylsalicylzuur (aspirine), piroxicam, ketoprofen, en andere. Ze vallen op door hun ontstekingsremmende, pijnstillende en koortswerende werking.

Vanuit biochemisch standpunt hebben deze medicijnen een vergelijkbaar werkingsmechanisme. Ze remmen verschillende tussenpersonen die betrokken zijn bij de cyclo-oxygenasepaden. Dit is een belangrijke stofwisselingsroute die ontstekingsstoffen produceert, waarvan er vele betrokken zijn bij chronische pijn.

Er zijn verschillende cyclo-oxygenase routes, en, afhankelijk van welke geremd wordt, hebben NSAID’s verschillende bijwerkingenprofielen. De belangrijkste bijwerkingen betreffen het maag-darmkanaal (zoals maagzweren of GI bloedingen), maar ook de nieren.

Acetaminofen

Ondanks dat het bepaalde functionele overeenkomsten vertoont met NSAID’s, heeft paracetamol (acetaminofen) geen ontstekingsremmende werking. Toch wordt het veel gebruikt voor zowel chronische als acute pijn, zozeer zelfs dat het op de lijst van essentiële medicijnen staat die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO – Engelse link) publiceert.

Het wordt algemeen beschouwd als een veilig medicijn, maar een overdosis kan levertoxiciteit veroorzaken. In sommige gevallen kan het zelfs tot orgaanfalen leiden. Daarom is er, als er sprake is van een reeds bestaande leverziekte, een verhoogd risico op toxiciteit, zelfs bij therapeutische doses. Dit werd beschreven in een gevalsbeschrijving (Engelse link) die in 2019 in Medicina Interna in Mexico verscheen.

Voor de behandeling van sommige kwalen, zoals migraine, is het gebruikelijk dat je commerciële formuleringen tegenkomt die het met andere geneesmiddelen combineren. Cafeïne wordt gewoonlijk gecombineerd met acetaminofen om het pijnstillende effect te versterken.

COX-2 selectieve remmers

Deze groep omvat rofecoxib, celecoxib, etoricoxib, en andere. Ze verschillen van de rest van de NSAID’s in die zin dat ze alleen de COX-2 metabole route remmen. Dit kan gunstig zijn bij de behandeling van sommige aandoeningen, vooral omdat ze een goed gastro-intestinaal veiligheidsprofiel hebben.

Deze medicijnen zijn echter de bron van enige controverse binnen de medische gemeenschap geweest. Zo werd valdecoxib van de markt gehaald omdat uit onderzoek bleek dat langdurig gebruik het risico op trombose verhoogt.

Dit betekent dat het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen kan toenemen bij langdurig gebruik van deze medicijnen. Daarom moet het gebruik ervan beperkt worden bij patiënten met bekende risicofactoren, ondanks hun krachtige pijnstillende werking.

Antidepressiva

Sinds enkele jaren is aangetoond dat antidepressiva werkzaam zijn tegen chronische pijn, zelfs bij patiënten zonder depressie. Deskundigen denken dat dit komt door veranderingen in de concentratie van bepaalde neurotransmitters, hoewel een definitieve verklaring nog niet gevonden is.

• De meest gebruikte antidepressiva voor chronische pijn behoren tot de groep van de tricyclische antidepressiva (Engelse link). Hiertoe behoren amitriptyline, nortriptyline, en desipramine.
• Af en toe zullen artsen modernere medicijnen voorschrijven, zoals selectieve serotonine-norepinefrine heropname remmers (SSNRI’s). Tot deze groep behoren venlafaxine en duloxetine.

In het algemeen schrijven artsen ze voor als aanvullende therapie, en ze geven geen effect op korte termijn. Daarom zijn verscheidene weken van voortdurende behandeling nodig om klinische verbetering te laten zien.

Anticonvulsiva

Artsen schrijven ze ook voor als aanvullende therapie bij pijnbestrijding, vooral als de pijn lancerend of branderig is. Deskundigen hebben ontdekt dat ze inwerken op het complexe proces van zenuwgevoeligheid, een mechanisme dat geassocieerd wordt met chronische ziekten.

Net als antidepressiva hebben ze enkele weken nodig voor ze effect geven, en ze zijn niet nuttig bij acute pijn. In feite is hun werkzaamheid iets geringer, volgens een studie uit 2005 van de Cochrane groep (Engelse link).

Deze studie concludeerde dat deze medicijnen werkzaam zijn bij neuropathische pijn (waarbij de anatomie van de zenuwen beschadigd is), vooral bij sommige complicaties van diabetes mellitus en postherpetische neuralgie. Sommige anticonvulsiva zijn nuttig als alternatieve behandeling voor trigeminus neuralgie.

Opioïden

Volgens de pijnstillende schaal van de WHO kunnen patiënten bij matige tot ernstige pijn opioïden nemen. Deze medicijnen worden beschouwd als krachtige pijnstillers. Ze omvatten een verscheidenheid aan stoffen, zoals morfine, oxycodon, methadon, fentanyl, en vele andere.

In tegenstelling tot veel van de eerder genoemde medicijnen is voor opioïden een recept van een arts nodig. Dat komt omdat ze een groot aantal bijwerkingen hebben. Deze effecten worden echter meestal alleen ervaren door patiënten die langdurig hoge doses innemen.

Enkele van de bijwerkingen van het innemen van opioïden zijn hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie, toevallen, en nierfalen. Patiënten ontwikkelen vaak een verslaving aan deze medicijnen. Bij terminaal zieke patiënten is dit echter meestal geen doorslaggevende factor bij de beslissing om met de toediening van opioïden te stoppen.

Psychologische therapie bij chronische pijn

Bij bepaalde patiënten verbetert het lijden als gevolg van pijn vaak met psychologische therapie. Dit is belangrijker bij patiënten die voortdurend angst of paniek ervaren over de naderende pijn, vooral bij chronische aandoeningen die moeilijk te beheersen zijn.

Om het beter te begrijpen moeten we aanvaarden dat gezondheid een afspiegeling is van het aanvaarde biopsychosociale model, waarin affectieve en emotionele factoren een rol kunnen spelen bij het ziekteverloop. Hierna beschrijven we de belangrijkste op psychologie gebaseerde modaliteiten voor de behandeling van chronische pijn.

Cognitieve gedragstherapie

Door assertieve communicatie kunnen therapeuten patiënten helpen negatieve denkpatronen te identificeren die een rol kunnen spelen in hun pijnbeleving. Daartoe behoren overdreven gevoelens van vechten of vluchten bij confrontatie met kleine pijnlijke prikkels, bij afwezigheid van een organische oorzaak die de pijn verklaart.

Patiënten werken aan het verwerven van hulpmiddelen die hen helpen deze houdingen te vervangen door positieve affirmaties ten opzichte van het probleem. Dit betekent niet dat het doel is een ziekte te vermijden of te onderschatten, maar wel om de negatieve reactie te veranderen.

Volgens dit artikel uit 2014 (Engelse link) hebben verschillende observationele studies en experimenten belangrijke resultaten gevonden ten gunste van cognitieve gedragstherapie bij chronische pijn.

Operante technieken

Dit onderdeel heeft betrekking op de praktische toepassing van psychologische therapie van de kant van de patiënt. Het bestaat uit het aannemen van nieuwe gewoonten die de pijngewaarwording helpen verminderen, door aanvaarding en het vermogen om waar mogelijk de dagelijkse bezigheden weer op te pakken.

Schrijven over emoties en mindfulness zijn erg populaire methoden aan het worden. Emotioneel schrijven houdt in dat je voortdurend schrijft over de emoties die gepaard gaan met pijn en traumatische gebeurtenissen. Het gaat niet om esthetische perfectie, maar eerder als een middel tot persoonlijke verlichting.

Mindfulness, op zijn beurt, is gebaseerd op het optimaliseren van iemands aandacht tijdens dagelijkse activiteiten, en heeft een opmerkelijk effect op de geestelijke gezondheid. In feite heeft het bewezen capaciteiten om symptomen van depressie te verminderen, en de arbeidsproductiviteit te verhogen.

Ontspanning

Het is een vage term, en kan met verschillende methoden bereikt worden. Meditatie is een klassiek voorbeeld, en er zijn verschillende manieren om het te beoefenen die verschillen van wat op tv en in films wordt voorgesteld.

Het doel is een toestand van diepe rust op te wekken die de activiteit vermindert van het sympathische zenuwstelsel, dat het lichaam voorbereidt op vecht- of vluchtsituaties door stoffen als adrenaline af te scheiden. Een afname van de spierspanning is ook een gewenst effect, vooral bij patiënten die lijden aan migraine en steeds terugkerende spanningshoofdpijn.

Hypnose

Het wordt beschouwd als een techniek die elementen van zowel meditatie als ontspanningstechnieken in zich verenigt. Tijdens hypnose-sessies richt de patiënt zijn aandacht op een voorwerp of een gedachte, met het doel pijnsensaties naar het onderbewuste niveau te verplaatsen.

Psychologen en psychiaters zijn de aangewezen beroepsbeoefenaars om dit soort interventie uit te voeren. De belangstelling voor hypnose gaat echter ook uit naar andere specialismen in de gezondheidszorg.

Dit is mogelijk dankzij het groeiende wetenschappelijke bewijs over de effectiviteit ervan, wat het meest controversiële aspect is. Volgens de prestigieuze Mayoclinic (Engelse link)  is het een geldige therapie om chronische pijn te beheersen bij patiënten met fibromyalgie, gewrichtsproblemen, gebitsproblemen, en andere.

Biofeedback

Biofeedback of neurofeedback is de enige techniek op deze lijst die gebaseerd is op de actieve ondersteuning van technologie tijdens de therapie sessies. Het is gebaseerd op het principe dat het kennen van bepaalde fysiologische parameters zelfregulatie mogelijk kan maken van de processen die met het ontstaan van pijn te maken hebben.

Artsen gebruiken elektronische apparatuur om de lichaamstemperatuur, de hartslag en de elektrische activiteit van spiervezels te meten. Deskundigen menen dat dit op lange termijn regulatie van endogene opioïde niveaus zou kunnen induceren, wat stoffen zijn die verband houden met neuropathische pijn.

Deskundigen beschouwen het als een aanvullende optie voor patiënten die lijden aan migraine en defecten in het temporomandibulaire gewricht. Er is echter nog niet genoeg bewijs voor de werkzaamheid ervan bij andere kwalen.

Fysiotherapie

Deskundigen aanvaarden algemeen de werkzaamheid van fysiotherapie, en er zijn zelfs professionals die zich er uitsluitend aan wijden. Het omvat het beoefenen van lichamelijke oefeningen van lichte tot matige intensiteit om een geleidelijke afname van de pijn te bevorderen.

In het algemeen bevelen artsen het aan bij aandoeningen van het bewegingsapparaat, waarbij het doel is de functionaliteit van de ledematen te behouden. Het is een van de meest gebruikelijke therapieën voor fibromyalgie.

Bij fibromyalgie is er sprake van een verhoogde gevoeligheid voor pijn in het hele lichaam. Vooral op bepaalde specifieke punten met een maximale intensiteit, die tenderpoints genoemd worden. Deskundigen zijn er niet zeker van wat de oorzaak is. Het kan de levenskwaliteit echter aanzienlijk verminderen als het niet behandeld wordt.

Aanvullende behandelingen

De meeste zorgverleners bevelen een verscheidenheid aan therapieën aan voor chronische pijn. Daarom neigen patiënten ertoe de hierboven genoemde behandelingen te gebruiken in combinaties die ze in de loop van de tijd aanpassen om betere resultaten te krijgen.

Wanneer ze hun effectiviteit verliezen en patiënten geen resultaat meer zien, kunnen artsen invasievere opties aanraden om de anatomische bron van de pijn weg te nemen. Dit is het geval met neurolyse, chirurgische blokkades, en minimaal invasieve chirurgie.

In de meeste gevallen zijn er weinig grote complicaties. Gedeeltelijk is dit te danken aan de gespecialiseerde opleiding in de holistische behandeling van pijn. Ziekenhuizen bestaan tegenwoordig uit vele heterogene eenheden die anesthesiologen, chirurgen en fysiotherapeuten omvatten.

Het is mogelijk om chronische pijn te verlichten

Als algemene regel vinden deskundigen dat er geen enkele rechtvaardiging is voor patiënten om pijn te lijden. De enige uitzondering doet zich voor wanneer de risico’s van een bepaalde behandeling groter zijn dan de voordelen. Daarom is toegang tot effectieve pijnstillende behandeling een van de basisdoelen van de volksgezondheid.

Er zijn verschillende mogelijkheden, en als je twijfels of vragen hebt moet je je wenden tot een specialist in je omgeving. De meest aangewezen medische deskundige is een anesthesioloog, hoewel vele anderen gekwalificeerd zijn om specifieke soorten pijn te behandelen.