Stofwisseling van en voedingstherapie voor ernstig verbrande patiënten

De voedingsbehoeften van een ernstig verbrande patiënt zijn verhoogd vanwege het hypermetabolisme en hyperkatabolisme veroorzaakt door de verwonding. Daarom moet de voedingstherapie gebaseerd zijn op het optimaliseren van het calorie- en eiwitgehalte.

Beoordeeld en goedgekeurd door de arts Leonardo Biolatto.

Geschreven door Equipo Editorial

Laatste update: 23 november, 2022

Ernstig verbrande patiënten ervaren een aantal symptomen die een energietekort veroorzaken. Dat wordt veroorzaakt door een negatieve balans van eiwitten evenals een tekort aan antioxidante micronutriënten. Daarom bevelen deskundigen een persoonlijk voedingsplan aan dat de prioriteit geeft aan enterale voeding vanaf het begin van de behandeling.

Dit type patiënt kan verschillende problemen vertonen, afhankelijk van een verscheidenheid aan biomoleculaire veranderingen. De ernst hangt af van de totale hoeveelheid verbrand lichaamsoppervlak.

In dit artikel leggen we een aantal metabole veranderingen die brandwondenpatiënten ondergaan uit en vervolgens bespreken we de meest geschikte voedingstherapie voor deze patiënten.

Stofwisseling van en voedingstherapie voor ernstig verbrande patiënten

Energiemetabolisme

Volgens een studie  (Engelse link) gepubliceerd in Critical Care  ervaren patiënten met dit soort verwondingen een systemische ontsteking. Die brengt vervolgens een extreme en aanhoudende hypermetabole reactie teweeg. Deze toestand begint tussen drie en vijf dagen na de verbranding. De reactie veroorzaakt meestal diverse gevolgen zoals:

• Toename van de metabole behoefte.
• Toename van de cardiale output.
• Verhoogd verbruik van zuurstof door het myocardium (hart).
• Afbraak van spiereiwitten.
• Insulineresistentie.

Glucosemetabolisme

In het beginstadium, vlak nadat de brandwond is ontstaan, produceert de toename van de aanmaak en oxidatie van glucose zowel hyperglykemie als hyperlactatemie. Daarnaast veroorzaakt het proces ook een onvoldoende verwijdering van dezelfde stoffen uit de weefsels.

Hyperglykemie ontstaat wanneer het bloedglucosegehalte stijgt. Hetzelfde fenomeen doet zich voor bij hyperlactatemie, maar dan met niveaus van melkzuur. Symptomen die bij hyperglykemie horen zijn onder andere:

• Hyperkatabolisme (Engele link).
• Hypermetabolisme.
• Vertraging van de wondgenezing.
• Hogere incidentie van infecties.
• Verhoogd risico op sterfte.

Deskundigen raden aan om deze patiënten met insuline te behandelen als de glucosespiegels boven de 150 mg/dl komen. Het doel is de glucosespiegels onder de 180 mg/dl te houden, en boven de 70 mg/dl om hypoglykemie te voorkomen.

Recent is echter het begrip “diabetesparadox” geïntroduceerd. Vooral wat betreft de metabole controle van vóór het ongeval, door middel van het bepalen van het geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c). Dat is de gemiddelde bloedsuikerspiegel van de afgelopen 2 tot 3 maanden.

Op deze manier wordt het ideale glycemische bereik bij het herstel van deze ernstige verwonding bepaald door de geglycosyleerde hemoglobine waarde (HbA1c), die tussen 160 en 220 mg/dl mag liggen.

Het verschijnsel diabetes paradox en de nieuwe ideale bereiken zijn echter nog niet bestudeerd bij ernstig verbrande patiënten. Verder onderzoek is noodzakelijk om hierbij de beste behandeling te bepalen.

Eiwitstofwisseling

Ernstig verbrande patiënten vertonen ook ernstig hyperkatabolisme. Dat is een toename van de afbraak van organische voedingsstoffen. Dit proces wordt onder andere in verband gebracht met problemen zoals:

• orgaanstoornissen.
• spierzwakte.
• verhoogde sterfte.

Studies hebben aangetoond dat deze patiënten een hogere eiwitbehoefte hebben (Engelse link). Bij brandwondenpatiënten schatten deskundigen dat één vierkante meter verbrande huid een dagelijks stikstofverlies veroorzaakt van tussen de 20 en 25 gram. Dit gegeven betekent een verlies van 20-25% van de vetvrije lichaamsmassa.

Bovendien schatten de deskundigen dat het gemiddelde stikstofverlies bij ernstig verbrande patiënten zonder voedingstherapie meer dan 0,2 gram stikstof per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt per dag bedraagt. Concreet gezegd betekent dit dat de patiënt in de eerste week tot 10% van zijn lichaamsgewicht kan verliezen.

De hyperkatabole reactie wordt verminderd door de toediening van insuline. Deze behandeling werkt door het evenwicht tussen eiwitsynthese en proteolyse te beïnvloeden, wat vooral in de skeletspieren gebeurt.

Lipidenmetabolisme

Wanneer een grote brandwond ontstaat, veroorzaakt dat een mobilisatie van vetzuren uit het vetweefsel. De verhoogde niveaus van de hormonen catecholamines, glucagon en adrenocorticotroop hormoon (ACTH) sturen de lipidensynthese aan evenals de toename van de stroom vetzuren naar het plasma.

Daardoor kan de lipolyse hoog blijven tussen 2 en 5 maanden na de verbranding. Daarbij zijn de veranderingen in het vetzuurprofiel het meest uitgesproken in de eerste 7 tot 10 dagen nadat de verwonding is ontstaan.

Voedingstherapie voor ernstig verbrande patiënten

Deze patiënten moeten zo snel mogelijk behandeld worden om de problemen niet groter te laten worden. De enterale route, dat wil zeggen: sondevoeding, is de meest gebruikelijke keuze.

Tot nu toe hebben enkele studies aangetoond dat het snel toedienen van enterale voeding, in de eerste 6-12 uur, veilig en effectief is om de hypermetabole reactie te reguleren.

• Op deze manier kunnen de niveaus van de hormonen catecholamines, cortisol en glucagon sterk verlaagd worden, met een daarmee gepaard gaande toename van de productie van immunoglobulinen.
• Deze voedingsstrategie handhaaft onder andere de integriteit van de darmbarrière, de motiliteit ervan en de doorbloeding van de gastro-intestinale organen (Engelse link).
• Verder is aangetoond dat enterale voeding het optreden van infecties vermindert, hoewel dit niet in 100% van de gevallen van toepassing is.

Er zijn enkele Exel programma’s die de individuele voedingsbehoeften van een brandwondenslachtoffer kunnen laten zien. Dat maakt het namelijk gemakkelijker om de correcte voedingstherapie te bepalen. Een voorbeeld is een Exel-programma dat voorkomt in een artikel dat gepubliceerd werd in Zhonghua Shao Shang Za Zhi  (Engelse link).

Conclusie

Tot slot willen we vermelden dat de voedingsbehoeften van ernstig verbrande patiënten sterk verhoogd zijn door het hypermetabolisme en hyperkatabolisme die de wonden veroorzaken. Daarom moet de voedingstherapie gericht zijn op de optimalisatie van de toediening van de juiste hoeveelheid calorieën en eiwitten.