Infectie met Naegleria fowleri: de hersenetende amoebe

Een infectie met Naegleria fowleri is een van de dodelijkste amoebenziekten ter wereld. Van de 148 mensen die in de afgelopen 60 jaar in de Verenigde Staten zijn besmet, hebben er slechts vier het overleefd. Maar gelukkig is het uiterst zeldzaam.

Infectie met Naegleria fowleri (een amoebe behorend tot de phylum Percolozoa) veroorzaakt een dodelijke ziekte die bekend staat als primaire amebische meningoencephalitis (PAM). Deze aandoening is uiterst zeldzaam en dodelijk, met een gerapporteerd sterftecijfer van 98,5% bij patiënten die eraan lijden.

Gelukkig is deze infectie zeer zeldzaam. In de Verenigde Staten zijn van 2008 tot 2017 slechts 34 gevallen gemeld. Wereldwijd zijn er in de afgelopen 60 jaar ongeveer 450 gevallen van PAM vastgesteld.

Naegleria fowleri leeft in zoet water, in de bodem of in het centrale zenuwstelsel (CZS) van de gastheer, met alle gevolgen van dien. Als je meer wilt weten over primaire amoebische meningo-encefalitis, inclusief symptomen en behandelingen, lees dan verder.

Wat is een infectie met Naegleria fowleri?

Naegleria fowleri, in de algemene media ook bekend als de hersenetende amoebe, is een ondersoort van het geslacht Naegleria, behorend tot het phylum Percolozoa. Op fylogenetisch niveau is het geen echte amoebe, aangezien het een levenscyclusfase met flagellen doorloopt, wat niet het geval is in het phylum Amoebozoa.

N. fowleri heeft een bijzondere voorliefde voor zoetwatermilieus, met name water dat vuil en verontreinigd is met een substraat. Zoals aangegeven door het medische portaal Statpearls (Engelse link), is dit organisme bestand tegen temperaturen tot 45 graden Celsius, en is zijn levenscyclus verdeeld in drie verschillende fasen:

• Cyste. Dit is de resistente vorm van het micro-organisme. Wanneer de vrije vormen worden blootgesteld aan stressvolle omgevingen, worden ze ingekapseld met een diameter van ongeveer 9 micrometer. Factoren die dit proces bevorderen zijn gebrek aan voedsel, uitdroging van de omgeving en temperaturen onder de 10 graden Celsius.
• Trofozoiet. Dit is het stadium waarin Naegleria fowleri zich deelt, zich voedt met bacteriën, en, helaas, de ziekte bij de mens veroorzaakt. Trofozoieten zijn 10 tot 35 micrometer groot en bewegen zich voort door middel van pseudopoden. Dit zijn cytoplasmatische uitsteeksels die een elementaire voortbeweging mogelijk maken.
• Geflagelliseerd. Dit stadium onderscheidt Naegleria van vele andere niet-bacteriële micro-organismen. In deze fase ze heeft het organisme, zoals de naam al doet vermoeden,  2 flagella en ontstaat wanneer de trofozoïeten worden blootgesteld aan ionische veranderingen in het waterige medium.

Je moet weten dat zowel de flagellate als de cyste een infectie bij de mens kunnen veroorzaken, hoewel de trofozoiet op zich de infectieuze vorm is. Wanneer dit amoeboflagellaat in de neusholte van de gastheer terechtkomt, veranderen beide vormen zonder problemen in de infectieuze trofozoiet.

Waarom vindt besmetting plaats?

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC – Engelse link) toont ons de infectiecyclus van deze ziekteverwekker. N. fowleri dringt eerst het menselijk lichaam binnen via de neusholten, hetzij als flagellaat, cyste of trofozoiet. Nadat inoculatie via de neus heeft plaatsgevonden dringt de ziekteverwekker het respiratoire epitheel en het reukslijmvlies binnen.

Van hieruit migreert het via de lamina cribrosa (een deel van het zeefbeen) naar het centrale zenuwstelsel (CZS), meer specifiek naar de hersenen, via de reukzenuwen. Het basale deel van het cerebrum, het cerebellum en het olfactorische systeem zijn de meest beschadigde structuren bij geïnfecteerde patiënten.

Naegleria fowleri lokt een aangeboren reactie van het immuunsysteem uit. Zijn virulentie hangt af van het Nfa1-eiwit (dat zuurstofmoleculen bindt), de productie van stikstofoxide en de aanwezigheid van porievormende eiwitten.

Aangezien er in de mens geen bacteriën zijn om zich mee te voeden, aast Naegleria fowleri op neuronen en astrocyten van het centrale zenuwstelsel. De naam hersenetende amoebe doet dus in zekere zin recht aan het ziekteverwekkende mechanisme.

Risicofactoren

Houd in ieder geval in gedachten dat dit een zeer zeldzame ziekte is. De Mayo Clinic en andere bronnen geven de risicofactoren aan die bevorderlijk zijn voor het ontstaan van Naegleria-infectie. Dit zijn onder andere:

• Zwemmen in ongezuiverd zoet water. De meeste mensen raken besmet na het zwemmen in stilstaand water of water dat aanwezig is in een  onhygiënische natuurlijke omgeving.
• Zwemmen in zeer warm water. Deze ziekteverwekker reageert niet goed op kou. Daarom komt het meer voor in gematigde klimaten.
• Jong zijn. Vanwege hun gewoonten en neiging tot minder goede hygiëne zijn jonge kinderen vatbaarder voor besmetting met N. fowleri.

Tot slot moet worden opgemerkt dat de amoebe niet overleeft in een zoute omgeving en bovendien gevoelig is voor chloor. Het is onmogelijk om besmet te raken door te zwemmen in zee of in een goed behandeld openbaar zwembad.

Symptomen van Naegleria fowleri-infectie

De klinische verschijnselen van infectie treden tussen 2 en 8 dagen op, hoewel sommige patiënten al na 24 uur symptomen beginnen te vertonen, zoals aangegeven door het portaal Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Engelse link). Toch moeten we erop wijzen dat er geen gestandaardiseerd beeld is.

De meest voorkomende symptomen zijn ernstige hoofdpijn, fotofobie, verwardheid, epileptische aanvallen en coma. Er zijn ook gevallen waarbij patiënten abnormale hartritmes en karakteristieke necrose van het myocardium, het spierweefsel van het hart hadden, waargenomen.

Daarnaast denken artsen dat de belangrijkste oorzaak een verhoging van de intracraniële druk is. Bij patiënten met PAM neemt de druk in het hersenvocht toe tot 600 mm. Zoals hierboven vermeld, is de prognose zeer slecht en de meeste gevallen eindigen met de dood van de patiënt.

Diagnostische onderzoeken

Zoals aangegeven in de MSD-handleidingen (Engelse link) kan deze ziekte alleen worden bevestigd door een lumbaalpunctie (en daaropvolgend onderzoek van het hersenvocht), en door een hersenbiopsie. Artsen voeren deze tests uit bij mensen met symptomen van PAM die in de afgelopen dagen in contact zijn geweest met onbehandeld zoet water.

Beeldvormend onderzoek (computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming) kan daarentegen de ziekte niet opsporen, maar kan wel andere mogelijke gezondheidsproblemen uitsluiten. Zodra het cerebrospinaal vocht is verkregen voeren artsen kweken of genetische analyses uit op zoek naar het genoom van de amoebe.

Mogelijke behandelingen voor een infectie met Naegleria fowleri

Behandelingsmogelijkheden voor een infectie met Naegleria fowleri zijn zeer beperkt, vanwege het gebrek aan overlevende patiënten en uitgevoerde in vitro-studies.

Hieronder volgen de geneesmiddelen die momenteel in gebruik zijn of zich in de testfase bevinden. Ze bieden echter geen garantie voor het herstel van een patiënt. De medicijnen die men tot nu toe gebruikt heeft zijn:

• Amfotericine B. Dit is een antibioticum en schimmelwerend middel dat wordt gewonnen uit Streptomyces nodosus, een filamenteuze bacterie. Het is het meest gebruikte medicijn voor de behandeling van PAM.
• Miltefosine. Dit is een antiprotozoaal middel dat voor het eerst werd ontwikkeld om borstkanker te behandelen. Deze behandeling redde het leven van 3 patiënten: 2 in 2013 en 1 in 2016.
• Fluconazol. Dit is een adjuvant geneesmiddel ter preventie van oppervlakkige en systemische schimmelinfecties. Het heeft een goede penetratiegraad in het centrale zenuwstelsel.
• Azitromycine. Dit is een breedspectrum antibioticum van de macrolide-groep. Het bevindt zich in het experimentele stadium om gebruikt te worden als geneesmiddel voor deze ziekte.

Helaas zijn er in de Verenigde Staten in de afgelopen 10 jaar slechts drie overlevenden geweest. Dit maakt het erg moeilijk om de effectiviteit van een behandeling te testen. Van de bijna 150 mensen die in de afgelopen 60 jaar in dit land zijn besmet, hebben slechts 4 het overleefd.

Een zeldzaam probleem waar je je geen zorgen over hoeft te maken

Deze laatste gegevens kunnen alarmerend lijken, maar niets is minder waar. Specialisten hebben in de Verenigde Staten in de afgelopen 60 jaar in totaal 148 gevallen van PAM vastgesteld, terwijl er vandaag de dag 330 miljoen mensen in dit land wonen.

De ziekte is zo zeldzaam en het percentage mensen dat erdoor wordt getroffen is zo klein, dat het niet de moeite waard is om ons er zorgen over te maken. Daarom benadrukken wij, ondanks de paniek die sommige bronnen proberen aan te wakkeren, dat er niets is om je zorgen over te maken.

Het is echter altijd een goed idee om in een gematigd klimaat het beoefenen van watersporten in stilstaand water te vermijden, vanwege de mogelijke ziekteverwekkers die zich daarin kunnen bevinden, maar afgezien daarvan is er weinig dat kan worden gedaan om besmetting met Naegleria te voorkomen.